Consulta online - Información Previa Nombre y apellidos DNI Fecha nacimiento (dd/mm/aa) Teléfono Email Municipio de residencia Sexo Seleccione..HombreMujer Tiene ficha de paciente con nosotros. Es importante para acceder a su historia clínica SiNo ¿Padece de alguna enfermedad sistémica (hipertensión, diabetes, enfermedades del corazón, pulmón?...) SiNo En caso afirmativo, por favor, detalle ¿Toma alguna medicación de forma habitual? SiNo En caso afirmativo, por favor, detalle ¿Tiene alergia o ha tenido alguna reacción a alguna medicación o alimento? SiNo En caso afirmativo, por favor, detalle
